Alla olikheter är inte orättvisor

Texten även publicerad i VLT 17 juli 2012

Vid ett av Almedalens många seminarier diskuterade Socialsty-
relsens generaldirektör Lars-Erik Holm, Mona Sahlin, regionrå-
det Monica Sehlin (KD) och dokumentärfilmaren Martin Borgs
olikheter och orättvisor. Foto: SKL

Ingen kommun är den andra lik. Alla landsting är olika. Därmed innebär det skillnad var man bor. Senast sådana skillnader orsakade rubriker gällde det läkemedlet Yervoy, som förbättrar chanserna till förlängt liv för patienter med svårt malignt melanom. Men som alla inte får eftersom priset är så högt. I Västmanland är det inte totalstopp, målet är att tre-fem patienter ska få behandlingen i år.

Man behöver inte vara personligen drabbad av hudcancer för att uppröras över att bostadsorten avgör möjligheterna till en livsförlängande behandling. Hälso- och sjukvårdslagen slår fast allas rätt till vård på lika villkor och att den som är störst behov ska komma först. Krav som knappast kan sägas vara uppfyllda här.

Därmed är skillnader i tillgång på cancerläkemedel, att anse som orättfärdig. Men alla skillnader är inte dåliga och innebär inte orättvisa. I ett system som det svenska med decentraliserat ansvar för vård, skola och omsorg är olikheter oundvikliga och många gånger utvecklande. Men skillnader måste kunna försvaras.

För att skillnader ska kunna försvaras och förstås måste de vara synliga. Både beslutsfattare och medborgare måste veta hur det ligger till, bara då kan det bli en förändring. Detta är tanken bakom de öppna jämförelser, som kommuner och landsting lagt mycket möda på. Inte utan motstånd, men heller inte utan resultat.

Norbergs skolor är ett sådant exempel. När de första öppna jämförelserna på skolområdet presenterades för sex år sedan hamnade Norberg på plats 266 av landets 290 kommuner. Tack vare systematiskt arbete ligger man i år på 13:e plats. Liknande exempel på lyckat förbättringsarbete kan hittas inom strokevården och för fallskador inom äldreomsorgen.

Ingen vill ligga sist. Därför kommer alla att sträva efter att bli bättre, men i en rankning kommer likväl någon alltid att vara sist. Förhoppningsvis är det inte samma kommun hela tiden. Dessutom måste lägstanivån vara godtagbar. Alltför stora skillnader i tillgång till bra skola och livsavgörande vård kan inte försvaras.

PS

I en intressant debattartikel i Svenska Dagbladet beskriver Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med ledande företrädare för landets regionala cancercentra hur samordningen ska förbättras och introduktionen av nya cancerläkemedel ska skyndas på. Men, påpekar man, det går inte att bortse från att samhällets resurser är begränsade och man kan därför inte avstå från de svåra frågorna, som journalistiken skyggar för: "Det går därför inte att undvika frågan om hur mycket det är värt att förlänga ett liv eller till och med bota en patient med en livshotande sjukdom. Denna fråga måste diskuteras brett i samhället.", skriver man bland annat

Mer mackor än rosé i Almedalen

Texten även publicerad i VLT den 7 juli 2012

Mackor och seminarier är mer typiskt för Almedalen än rosé-
mingel. Foto: Region Gotland 2011

Solen skiner och Gotlandssommaren visar sig från sin bästa sida. Inne i ett kvavt och anspråkslöst konferensrum i Visby sitter ett 40-tal personer och lyssnar på föredragningar om Mälarens vattenkvalitet. Sjön som 1,8 miljoner människor är beroende av för rekreation och dricksvatten, men som vi tar för given och inte vårdar som vi borde. Hur ska man få arbogaborna att inse vad deras enskilda avlopp betyder för stockholmarnas dricksvatten?

En typisk bild från den snart avslutade Almedalsveckan, men en bild som inte så ofta visas. Mediebilden domineras av partiledartalen, diverse jippon och rosévinsminglandet. Allt detta förekommer, men kärnan i Almedalsveckan är den här typen av ambitiösa seminarier. Runt om i Visby sitter människor och diskuterar alla upptänkliga ämnen. Det kan handla om meningsfullt åldrande, den framtida a-kassan, mediemakt eller skolans kris för att ta några exempel bland de mer än 1 800 punkterna i programmet.

Årets Almedalsvecka har varit större än någonsin och därmed mer ifrågasatt än någonsin. Inte minst har kritiken gällt att så mycket offentliga medel satsas på dessa julidagar. Det kostar att vara på plats även om man nöjer sig med ett tält på en trottoar eller låter personalen tränga ihop sig i en hyrd lägenhet i något ytterområde. Argumenten är synlighet och nätverkande. Må så vara, men jag är glad att det inte är mitt landsting utan Västra Götaland som satsar på 850 000 på seminarier om allt från mänskliga rättigheter till biogas. Jag gläds också åt att det är östgötska skattepengar och inte västmanländska som betalar kvällarnas poliska satir.  

Däremot har jag inga problem med att en samarbetsorganisation som Mälardalsrådet finns på plats och arrangerar ett seminarium om Mälaren. Rådets uppdrag är att nätverka och lobba. Inte heller upprörs jag av att möta lokala politiker på seminarier och i gatuvimlet. Tvärtom, jag tror att några dagar i Almedalen gör dem klokare och gladare så att de klarar sitt uppdrag bättre.  Demokratin behöver mötesplatser. Almedalsveckan är årets mötestätaste vecka.

  

Rörig styrning av välfärden

Att styrning ska vara tydlig och strukturerad får man lära sig första dagen på de grundläggande chefskurserna.  Behovet blir inte mindre för att man kommer högre upp i beslutshierarkierna, men på det som kan ses som den högsta nivån, den statliga styrningen, är det väldigt dåligt med struktur och tydlighet idag. Om detta har det pratats åtskilligt under Almedalsveckan. Veckan är ju ständigt ifrågasatt, men en av de klara fördelarna är att det här finns utrymme för öppna samtal över de gränser som präglar vardagen.

Politikens medialisering blir högst påtaglig under Almedals-
veckan. Foto: Region Gotland

Vid ett av veckas seminarier illustrerades problemet med den bristande styrningen med ett gymnastiksalsgolv där linjer för olika sporter finns uppritade. Det ser rörigt ut men fungerar i praktiken rätt hyggligt. Deltagarna vet om de ska spela basket eller badminton och vilka linjer som gäller.  Men så tydligt är det inte för dem ska se till att vård, skola och omsorg fungerar.

"Det är som att skicka ut någon i gymnastiksalen och säga att de ska spela sport", menade Hans Winberg frå tankesmedjan Leading Health Care.

Om man ska spela sport blir det rätt rörigt. Det är det också många gånger inom de offentliga verksamheterna. Inte minst inom vårdområdet där det idag  finns tolv myndigheter, som överlappar varandra, delvis gör samma saker och sänder motstridiga budskap. Regeringens utredare Stefan Carlsson har föreslagit att alla tolv ska läggas ner och ersättas med fyra nya myndigheter. På så vis ska den statliga nivån bli bättre både på att styra och stödja kommuner och landsting, som utför tjänsterna

"Här finns stora pengar att spara. En halv miljard på myndighetsstrukturen, men det är småpengar jämfört med vad som finns att vinna på effektivare arbetssätt", sa Stefan Carlsson på ett seminarium med rubriken Makt eller slakt, arrangerat av Socialstyrelsen.

Socialstyerelsen är en av de myndigheter som försvinner i Stefan Carlssons förslag. Generaldirektör Lars-Erik  Holm tvivlar på att styrningen verkligen blir bättre. Att förslaget tagit så väl emot av kommunföreträdare såg han som ett varningstecken.

"Det finns risk för att det starka kommunala självstyret leder till kommunal egoism", varnade han.

Utifrån praktikerns perspektiv beskrev Haninges äldrechef Ewa Kardell att den statliga tillsynen och styrningen upplevs som både kortsiktig och osystematisk.  En förklaring till kortsiktigheten är att politiken idag är så mediestyrd. När medierna påpekar en brist eller en skillnad mellan olika delar i landet är riksdag och/eller regering snabba att föreslå åtgärder eller tillsätta en utredning. Socialstyrelsen hade i fjol närmare 200 regeringsuppdrag, vilket tränger undan mer långsiktiga uppgifter.

Vid ett seminarium arrangerat av Sveriges Kommuner ochLandsting (SKL) diskuterades om olikhet egentligen är ett problem. Det kan också vara en drivkraft för förändring.  Så har de Öppna jämförelserna fungerat. Eftersom ingen vill vara sist leder öppenhet om resultat till att alla strävar efter att bli bättre. Som exempel togs Norbergs kommuns skolor. När den första Öppna jämförelserna på skolområdet presenterades för sex år sedan hamnade Norberg på plats 266 när landets 290 kommuner rankades. Tack vare systematiskt arbete ligger man i år på 13 plats.

I panelen ingick bland annat förra S-ledaren Mona Sahlin, som är en betydligt intressantare debattör nu när hon kan säga vad hon tycker och inte vad hon förväntas. Hon påpekade att skillnader och orättvisor inte är samma sak. Bra skillnader finns och de ska politiken försvara.

"Resurser ska vara olika eftersom förutsättningar är olika", sa hon bland annat med adress till ”ni politiker”.

Utanför Almedalens seminarierum är det svårt att problematisera välfärdsdebatten och diskutera styrsystem. I stället hamnar diskussionen lätt i låsningar kring privat och offentligt och om vinster ska förbjudas. För att komma ifrån denna låsning har de tre tankesmedjorna Leading Health Care, Fores och Entreprenörskapsforum dragit i gång ett forskningsprojekt kallat Uppdrag Välfärd, som presenterades under seminarierubriken ”Välfärden är värd en bättre debatt”.

"Det går inte att gå tillbaka till 70-talet. Idag kan inte debatten gälla OM vi ska ha alternativ i välfärdssektorn utan HUR alternativen ska se ut. Det finns oändligt många sätt", framhöll Fores chef Martin Ådahl.

Frågan lär återkomma i Almedalen 2013, förhoppningsvis på ett sådant sätt att valrörelsen 2014 inte handlar om ja eller nej till vinster i välfärden. Man skulle önska en debatt om hur staten kan kontrollera kvaliteten utan att göra ramarna så trånga att välfärdens aktörer och leverantörer inte har utrymme för kreativitet och innovation utan reduceras till utförare av detaljerade riktlinjer utformade långt från verkligheten.