Morotspengar skapar problem i vården

Moroten är bättre än piskan, visar all erfarenhet. Om man inte är ute efter blind lydnad utan vill åstadkomma bestående förändringar är det bättre att belöna den som gör rätt än att straffa den som begår misstag. Alliansregeringen överförde denna lärdom till hälso- och sjukvårdspolitiken.

Moroten heter i det här sammanhanget prestationsbaserad ersättning och var en viktig del i deras arbete att förändra såväl äldreomsorg som hälso- och sjukvård. 5,8 miljarder har satsats på 14 olika överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) för att göra vården och omsorgen bättre och mer tillgänglig. Det är nte särskilt väl använda pengar att döma av en nyligen publicerad granskning från Riksrevisionen.

”Man kan fråga sig om regeringen tillämpat detta styrmedel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn”, skriver revisionen bland annat.

Allvarligast är kanske kritiken att pengar efter prestation står i strid med målet om likvärdig vård i hela landet. Kömiljarden är den kanske mest kända ersättningen. Förra året fick alla landsting del av pengarna, men pengaregnet föll ojämnt.

Västmanland hade lyckats hyggligt med att få ner väntetiderna och fick 21,5 miljoner. Att jämföra med de ganska jämnstora Dalarna, som fick 1,1 miljoner och Kalmar läns landsting som fick 95,5 extra miljoner. Visserligen har landstingen mångmiljardbudgetar men det är definitivt mer än felräkningspengar.

En annan risk med morotsersättningar i vården är att landstingen koncentrerar sig på det som lönar sig och annan vård trängs undan. Eftersom pengarna är tillfälliga skapar det en ryckighet i landstingens planering. Kraven för att få del av pengarna är också så detaljerade att de underminerar landstingens självstyre.

I synnerhet S-märkta, landstingsråd, nickar säkert instämmande till Riksrevisionens synpunkter. Detta har de sagt många gånger under årens lopp. Nu blir det den nya regeringen som får dra slutsatserna av granskningen. Vad den vill återstår att se. Sjukvårdsfrågorna var näst intill osynliga under valrörelsen och den nya ministern, västeråsaren Gabriel Wikström (S), är orutinerad på sjukvårdsfrågor.

Ingen vill hålla i piskan så antagligen försöker man hitta någon ny och bättre morotssort. Utökade statsbidrag utan öronmärkning kan nog landstingen inte hoppas på.

Texten även publicerad i VLT den 4 oktober 2014
 

Rörig styrning av välfärden

Att styrning ska vara tydlig och strukturerad får man lära sig första dagen på de grundläggande chefskurserna.  Behovet blir inte mindre för att man kommer högre upp i beslutshierarkierna, men på det som kan ses som den högsta nivån, den statliga styrningen, är det väldigt dåligt med struktur och tydlighet idag. Om detta har det pratats åtskilligt under Almedalsveckan. Veckan är ju ständigt ifrågasatt, men en av de klara fördelarna är att det här finns utrymme för öppna samtal över de gränser som präglar vardagen.

Politikens medialisering blir högst påtaglig under Almedals-
veckan. Foto: Region Gotland

Vid ett av veckas seminarier illustrerades problemet med den bristande styrningen med ett gymnastiksalsgolv där linjer för olika sporter finns uppritade. Det ser rörigt ut men fungerar i praktiken rätt hyggligt. Deltagarna vet om de ska spela basket eller badminton och vilka linjer som gäller.  Men så tydligt är det inte för dem ska se till att vård, skola och omsorg fungerar.

"Det är som att skicka ut någon i gymnastiksalen och säga att de ska spela sport", menade Hans Winberg frå tankesmedjan Leading Health Care.

Om man ska spela sport blir det rätt rörigt. Det är det också många gånger inom de offentliga verksamheterna. Inte minst inom vårdområdet där det idag  finns tolv myndigheter, som överlappar varandra, delvis gör samma saker och sänder motstridiga budskap. Regeringens utredare Stefan Carlsson har föreslagit att alla tolv ska läggas ner och ersättas med fyra nya myndigheter. På så vis ska den statliga nivån bli bättre både på att styra och stödja kommuner och landsting, som utför tjänsterna

"Här finns stora pengar att spara. En halv miljard på myndighetsstrukturen, men det är småpengar jämfört med vad som finns att vinna på effektivare arbetssätt", sa Stefan Carlsson på ett seminarium med rubriken Makt eller slakt, arrangerat av Socialstyrelsen.

Socialstyerelsen är en av de myndigheter som försvinner i Stefan Carlssons förslag. Generaldirektör Lars-Erik  Holm tvivlar på att styrningen verkligen blir bättre. Att förslaget tagit så väl emot av kommunföreträdare såg han som ett varningstecken.

"Det finns risk för att det starka kommunala självstyret leder till kommunal egoism", varnade han.

Utifrån praktikerns perspektiv beskrev Haninges äldrechef Ewa Kardell att den statliga tillsynen och styrningen upplevs som både kortsiktig och osystematisk.  En förklaring till kortsiktigheten är att politiken idag är så mediestyrd. När medierna påpekar en brist eller en skillnad mellan olika delar i landet är riksdag och/eller regering snabba att föreslå åtgärder eller tillsätta en utredning. Socialstyrelsen hade i fjol närmare 200 regeringsuppdrag, vilket tränger undan mer långsiktiga uppgifter.

Vid ett seminarium arrangerat av Sveriges Kommuner ochLandsting (SKL) diskuterades om olikhet egentligen är ett problem. Det kan också vara en drivkraft för förändring.  Så har de Öppna jämförelserna fungerat. Eftersom ingen vill vara sist leder öppenhet om resultat till att alla strävar efter att bli bättre. Som exempel togs Norbergs kommuns skolor. När den första Öppna jämförelserna på skolområdet presenterades för sex år sedan hamnade Norberg på plats 266 när landets 290 kommuner rankades. Tack vare systematiskt arbete ligger man i år på 13 plats.

I panelen ingick bland annat förra S-ledaren Mona Sahlin, som är en betydligt intressantare debattör nu när hon kan säga vad hon tycker och inte vad hon förväntas. Hon påpekade att skillnader och orättvisor inte är samma sak. Bra skillnader finns och de ska politiken försvara.

"Resurser ska vara olika eftersom förutsättningar är olika", sa hon bland annat med adress till ”ni politiker”.

Utanför Almedalens seminarierum är det svårt att problematisera välfärdsdebatten och diskutera styrsystem. I stället hamnar diskussionen lätt i låsningar kring privat och offentligt och om vinster ska förbjudas. För att komma ifrån denna låsning har de tre tankesmedjorna Leading Health Care, Fores och Entreprenörskapsforum dragit i gång ett forskningsprojekt kallat Uppdrag Välfärd, som presenterades under seminarierubriken ”Välfärden är värd en bättre debatt”.

"Det går inte att gå tillbaka till 70-talet. Idag kan inte debatten gälla OM vi ska ha alternativ i välfärdssektorn utan HUR alternativen ska se ut. Det finns oändligt många sätt", framhöll Fores chef Martin Ådahl.

Frågan lär återkomma i Almedalen 2013, förhoppningsvis på ett sådant sätt att valrörelsen 2014 inte handlar om ja eller nej till vinster i välfärden. Man skulle önska en debatt om hur staten kan kontrollera kvaliteten utan att göra ramarna så trånga att välfärdens aktörer och leverantörer inte har utrymme för kreativitet och innovation utan reduceras till utförare av detaljerade riktlinjer utformade långt från verkligheten.