Alla olikheter är inte orättvisor

Texten även publicerad i VLT 17 juli 2012

Vid ett av Almedalens många seminarier diskuterade Socialsty-
relsens generaldirektör Lars-Erik Holm, Mona Sahlin, regionrå-
det Monica Sehlin (KD) och dokumentärfilmaren Martin Borgs
olikheter och orättvisor. Foto: SKL

Ingen kommun är den andra lik. Alla landsting är olika. Därmed innebär det skillnad var man bor. Senast sådana skillnader orsakade rubriker gällde det läkemedlet Yervoy, som förbättrar chanserna till förlängt liv för patienter med svårt malignt melanom. Men som alla inte får eftersom priset är så högt. I Västmanland är det inte totalstopp, målet är att tre-fem patienter ska få behandlingen i år.

Man behöver inte vara personligen drabbad av hudcancer för att uppröras över att bostadsorten avgör möjligheterna till en livsförlängande behandling. Hälso- och sjukvårdslagen slår fast allas rätt till vård på lika villkor och att den som är störst behov ska komma först. Krav som knappast kan sägas vara uppfyllda här.

Därmed är skillnader i tillgång på cancerläkemedel, att anse som orättfärdig. Men alla skillnader är inte dåliga och innebär inte orättvisa. I ett system som det svenska med decentraliserat ansvar för vård, skola och omsorg är olikheter oundvikliga och många gånger utvecklande. Men skillnader måste kunna försvaras.

För att skillnader ska kunna försvaras och förstås måste de vara synliga. Både beslutsfattare och medborgare måste veta hur det ligger till, bara då kan det bli en förändring. Detta är tanken bakom de öppna jämförelser, som kommuner och landsting lagt mycket möda på. Inte utan motstånd, men heller inte utan resultat.

Norbergs skolor är ett sådant exempel. När de första öppna jämförelserna på skolområdet presenterades för sex år sedan hamnade Norberg på plats 266 av landets 290 kommuner. Tack vare systematiskt arbete ligger man i år på 13:e plats. Liknande exempel på lyckat förbättringsarbete kan hittas inom strokevården och för fallskador inom äldreomsorgen.

Ingen vill ligga sist. Därför kommer alla att sträva efter att bli bättre, men i en rankning kommer likväl någon alltid att vara sist. Förhoppningsvis är det inte samma kommun hela tiden. Dessutom måste lägstanivån vara godtagbar. Alltför stora skillnader i tillgång till bra skola och livsavgörande vård kan inte försvaras.

PS

I en intressant debattartikel i Svenska Dagbladet beskriver Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med ledande företrädare för landets regionala cancercentra hur samordningen ska förbättras och introduktionen av nya cancerläkemedel ska skyndas på. Men, påpekar man, det går inte att bortse från att samhällets resurser är begränsade och man kan därför inte avstå från de svåra frågorna, som journalistiken skyggar för: "Det går därför inte att undvika frågan om hur mycket det är värt att förlänga ett liv eller till och med bota en patient med en livshotande sjukdom. Denna fråga måste diskuteras brett i samhället.", skriver man bland annat

Centraliserad cancervård räddade liv

Öppna jämförelserna av cancervården
visar på stora skillnader i landet.

Minns ni proteststormarna när landstinget skulle lägga ner kirurgklinikerna på sjukhusen i Fagersta, Köping och Sala 1997? Nu finns det svart på vitt vad konsekvensen av beslutet blev. Ett antal västmanlänningar har fått leva längre efter sin canceroperation tack vare centraliseringen till Västerås lasarett. Nu dör praktiskt taget ingen på grund av komplikationer direkt vid tarmcanceroperation, tidigare var andelen 8 procent. Fem år efter operationen, lever nu 75 mot tidigare 55 procent.

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) presenterade igår den första öppna jämförelsen av cancervårdens effektivitet och kvalitet. Det goda exemplet vid presskonferensen var Västmanland. Med förhoppning att andra landsting ska lära och ta efter. Här får alla kvinnor med bröstcancer sin sjukdom bedömd av olika specialister. När det gäller tarmcancer ligger Västmanland i topp för alla indikatorer som ingår i jämförelsen.

"En direkt följd av centraliseringen", menar Kenneth Smedh, överläkare på kirurgklinikens tarmsektion. Förr kunde en cancersjuk bli opererad av en läkare som gjorde en tarmcanceroperation per år. Nu görs ingreppet av specialiserade kirurger. Andra skäl för den remarkabla förbättringen är att man nu har bättre kontroll över hela vårdkedjan och att man bedriver klinisk forskning.

Tryggheten i det nära sjukhuset är i hög grad en chimär. Åtminstone när det gäller svåra sjukdomar och kirurgiska ingrepp, som kräver avancerad teknik. Västmanland var tidigt med att centralisera specialistvården. I län där de smärtsamma besluten återstår lär länets resultat ge nya, starka argument för centralisering.

Vi som bor i länet bör för dagen tillåta oss att vara glada över framsynta beslut och duktiga doktorer, som inneburit att fler cancersjuka överlevt. Att den medicintekniska utvecklingen och uppbyggnaden av regionala cancercentra innebär att det kommer en dag när även Västerås lasarett är en för liten enhet kan vi för dagen bortse från. Men räkna med nya centraliseringsdiskussioner så småningom.

Texten även publicerad i VLT den 1 september 2011

Den orättvisa cancervården

Vi vill gärna tro att vård ges på lika villkor. Att vi alla är lika inför sjukvården. Så är det inte. Inte ens när det gäller cancervården. Det finns regionala skillnader, till exempel när det gäller förskrivningen av läkemedel där de nordliga landstingen är mer generösa. Det finns könsskillnader. Sådana brukar oftast vara till männens fördel, men när det gäller de två vanligaste cancerformerna bröst- och prostatacancer fungerar vårdkedjan och omhändertagandet betydligt bättre för kvinnor.

Det finns också socioekonomiska skillnader. Den som är välutbildad och har en god inkomst löper inte bara mindre risk att insjukna i cancer, de har också bättre chans att överleva om de blir sjuka, konstaterade Socialstyrelsen nyligen i en rapport..

Vem man är och var man bor har antagligen alltid haft betydelse i vården. Men nu har dessa skillnader blivit tydligare eftersom det mäts och jämförs som aldrig förr . Öppna jämförelser driver på förändringar i arbetssätt och resursutnyttjande och har blivit ett viktigt redskap för politiker. I den enklaste formen visas för 297 olika indikatorer i rödgröna jämförelsetabeller inom vilka områden landstingen ligger över eller under rikssnittet I den västmanländska tabellen lyser det till exempel mycket grönt för hjärtsjukvården, medan det är mest rött när det handlar om diabetes.

Erfarenheten visar att när sådana skillnader blir synliga startar en process som leder till förändringar och förbättringar. Ingen vill vara sämst i klassen. Utveckling av öppna jämförelser och av landstingens kvalitetsarbete är därför några av de åtgärder som Socialdepartementet och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) nyligen kommit överens om för att minska skillnaderna i vården.

Mätandet och jämförandet har också sina risker, till exempel att man ägnar sig åt det som ger snabba resultatförbättringar, inte det som är viktigast för bestående förändringar eller att komplicerade fall hamnar i skymundan. Risken finns och måste hanteras men är inget argument för att dölja verkligheten. Patienter har rätt att veta för att kunna kräva sin rätt till vård.

Texten även publicerad i VLT den 19 juli 2011

Gör inte patienter av friska män

Idag är det Världscancerdagen. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen. Varje år får 10 000 svenska män beskedet att de har sjukdomen. Ett omtumlande och ångestskapande besked, men i de flesta fall handlar det om en godartad form, som man kan leva med tills man dör av något annat. Men 2500 män dör årligen av sin prostatacancer.

Professor Jan-Erik Damber värnar
om de svårast sjuka.

Det kan vara en mycket plågsam död, konstaterade en av dem som vet mer än de flesta om denna sjukdom, Jan-Erik Damber, som är professor i urologi på Sahlgrenska, vid den debatt om prostatacancer som jag i veckan ledde i Göteborg. Behandlingsmetoder och läkemedel har utvecklats snabbt, men när det gäller vården i livets slutskede behöver mycket mer göras.

Det är en patientgrupp som inte orkar göra sin röst hörd i debatten. Desto mer hörs emellanåt kraven på PSA-screening, det vill säga att alla män ska erbjudas det blodprov som visar om man har förhöjda värden som tyder på prostatacancer. Hittills har de kraven avvisats eftersom det inte finns tillräckligt säkra metoder. Risken för besked som skapar onödig oro och för överbehandling bedöms vara alltför stor.

Hälsokontroller känns så betryggande. Inte minst har företagshälsovården länge levt högt på att ge fullt friska papper på att det är friska. Men om metoderna inte är säkra och överlevnadsvinsterna bevisade, som när det gäller bröstcancer, innebär screening sjukvårdens resurser ägnas åt de friska i stället för åt de svårt sjuka, som Jan-Erik Damber värnar om. ”Gör inte patienter av friska män”, som Cancerfondens generalsekreterare Ursula Tengelin uttryckte det under debatten.

Så här på Världscancerdagen finns det också anledning att påpeka en annan av cancervårdens brister, de oacceptabla skillnaderna i  i olika delar av landet  Öppna jämförelserna visar att en 70-åring med prostatacancer har 92,3 procents chans att behandlas i botande syfte på Gotland, men bara 37,5 procents chans att få samma behandling i Jönköpings län. En orättvisa som  socialutskottets vice ordförande Lena Hallengren (S) kritiserar i en debattartikel i SvD.